Denuncio de siniestro

Denuncia de Siniestro

Datos Generales Vehículo

N° de Póliza:

Ítem Póliza:

Datos Vehículo

Marca:

Año:

Modelo:

Patente:

Datos Asegurado

Nombre:

Celular de Contacto:

Rut:

Correo Electrónico:

Dirección:

Datos del Conductor

Relación con asegurado:

Fecha de Nacimiento:

Nombre:

Rut:

Dirección:

Celular de Contacto:

Tipo Licencia:

Correo Electrónico:

Fecha próximo control:

Datos del Siniestro

Fecha:

Hora:

Región:

Ciudad:

Lugar:

Comuna:

Referencia:

Número:

¿Hubo denuncia en Carabineros?:

Sí

Observaciones de la denuncia:

¿Quedó citado a algún tribunal?:

Fiscalía

JPL

No sabe

¿Hubo lesionados?:

Sí

¿Se practicó Alcoholemia a través de muestra de sangre?:

Sí

¿Cómo ocurrieron los hechos?:

¿Qué daños presenta su vehículo?:

Datos del Tercero

Nombre:

Rut:

Dirección:

Celular de Contacto:

Correo Electrónico:

Datos del Vehículo Tercero

Marca:

Patente:

Modelo:

Aseguradora:

N° Póliza:

¿Qué daños presenta el tercero?: